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ケース記録は介護保険的に正式な記録になります。 なので、誰が見ても分かる書き方と. 介護記録は5W1Hを基本に、具体的に書くのがルール。転倒などのトラブル時や、逆に何事もなかったとき、誰が読んでも分かりやすい書き方のコツを、良い例と悪い例を挙げてご紹介します。ツクイスタッフが運営する介護の情報サイト、かいごGarden。 介護士として就職して避けては通れない業務がケース記録を書けないと「仕事を全くしていない」のと同じことになります。 つまり、デイサービスでおむつ介助も寝たきりの方の入浴介助もバリバリに入っていたとしてもケース記録が書けなければ ケース記録をかけてこそプロの介護士。 それは、正規職員であろが非正規職員であろうが同じです。 プロの介護士とは、介護サービスを提供することでお給料をもらう人のことだからです。 今回は、プロの介護士に必要な「ケース記録」の書き方やその意味について解説します。 誰が見ても分かりやすいケース記録を書くことで利用者様に提供する介護サービスの質も高くなります。なぜ、介護の仕事にはケース記録があるのかというと・・・・極端なことを言うと全く、利用者様に介護サービスを提供していないのに「介護サービスを提供した。」と保険者（市町村）に言うこともできるのです。入浴介助とか排泄介助を全く提供していなければ家族様は気付きますが、ここでは介護保険の報酬の請求先である保険者（市町村）から見るとと言う前提で話をします。そこで、「うちの事業所では実際に利用者のAさんにこれだけの介護サービスを提供しています」という証拠を残すためにケース記録を残します。   たとえば、 お花屋さんが売っているものは「お花」です。八百屋さん（最近はほとんど見かけなくなりましたが）が売っているのは野菜です。あるいは、書店で売っているのは本です。 これらは、買うと実物が手元にあるので「お金を払ったのに商品がない」という事が起こりづらくなります。 しかし、介護サービスは提供した後だとサービスを提供したという証拠が消えてしまいます。 そこで、確かに介護保険サービスを提供しましよということを証拠として残すために つまり、ケース記録がないというのは「介護サービス」を提供していないのと同じことになってしまうのです。 実際に請求をするのは、別の書類で請求を行うのでケース記録を書かなかったからといって介護報酬を全く受け取れないというわけではありません。 しかし、定期的に都道府県から「この事業所はきっちりと介護保険サービスを提供しているのかどうか」を確認する「監査」というものがあります。 その「監査」でケース記録がきちんと書かれていなければ減算（介護報酬が減らされる）されます。 つまりケース記録を書かないということは、介護サービスを全く提供していないことと同じになってしまうのです。  介護保険の報酬の約９割は介護保険の保険料から出ています。しかも、介護保険サービスは提供された後は証拠が残りません。その現場レベルでは「利用者様の様子を振り返る事ができる」というのが一番大きな理由です。 高齢になると、急にADLがレベルダウンする時があります。 たとえば、 いざ、そういう申し送りがあると「なんで急にそんな状態になったの？」と思いますが、実は少しずつそのサインが出ている事がよくあるのです。 たとえば1ヶ月程度の単位でケース記録を見るとそんな兆候が分かるようになります。 急にADLが低下しているように見えても実は少しずつ利用者様の状態の変化しています。 1日だけだったら「その日の状態がたまたま悪かっただけ」と思えても、実は少しずつ変化しているのです。 その記録を落とさないために毎日「ケース記録」を書くのです。ケース記録を書いているときに、利用者様の状態の変化に気づかなくても通所介護計画書は利用者様・ご家族様の承認があって初めて介護保険サービスを提供する事ができます。 利用者様の状態が変化して新しく別の介護保険のサービス変更をするのに通所介護計画書を新たに作らなければいけません。  などのサービスの変更を検討する根拠がケース記録です。  とのケース記録の記載のあったものが、 の記載が多くなると 最近、家族様の介護負担が大きくなっているのかな？と分析する事ができます。 緊急の場合は、先にサービスを変更して後から計画を変更する場合もあるのですが、いずれにしても後付けでも通所介護計画書は作らなければいけません。 サービス変更する場合、ケース記録から利用者様の変化に気づき通所介護計画書を変更しなければいけないのです。通所介護計画書は、利用者様の状態に基づいた根拠を必要としています。基本的には、ケース記録には利用者様がどんなサービスをどんな様子で利用したのか（利用中止したのか）を記入します。いつもやっている活動、メニューとは  これらは、どこのデイサービスでも毎日サービス提供を実施しているので、ケース記録の用紙にこれらの項目を印刷し、実施できたら○をつけるようにすると良いです。 連絡帳のあるデイサービスでは、ケース記録を印刷したものを連絡帳に挟むようにすると2度手間を減らす事ができます。これらは、実施しているか実施できなかったかのどちらか記入する、あるいは数字を記入するだけなのでこれは最初から印刷していたほうがスムーズに記録する事ができます。特記事項は頻繁には書かない？のですが、「その日、特に記録しておくべき利用者様の出来事」を記入します。 たとえばなど、通常申し送りに上がる内容を特記事項としてあげます。 特記事項は時には書かないといけない文章の量が多かったり、内容が複雑で書きにくかったりします。 しかし、特記事項は利用者様の状態変化の転換点になる事が多々あるので、こちらも過不足なく書きましょう。その日あった利用者様のケース記録には、その日の利用者様の様子だけではなく、利用者様の健康状態も記載します。 利用者様の健康状態とは、 利用者様の体調不良系の特記事項は看護師に記入してもらうのが無難です。ケース記録は介護保険的に正式な記録になります。なので、誰が見ても分かる書き方と改竄されているかもと疑われる書き方をしないという事です。具体的には 他には、わかりやすい書き方のテクニックはあるのですが、まずはこれに留意しながらケース記録を書きましょう。  ここで大切なのはです。 どうしても自分の見た感じなどの主観が入る場合は「〜の様子」と続ける事で客観的な表現になります。ケース記録の書き方のイメージは、「現場を知らない」施設長や利用者様の家族様が読んでも分かるなようになっているかどうかという事です。 しかし、現場で働いていると「誰が読んでも分かる内容」で書いているつもりでも意外とそうななっていないものです。 私自身も「状況が全然わからない」と上司に指導される事がよくありました。はじめまして、このサイトの主の櫻絢音です。13年間社会福祉士、介護福祉士としてデイサービスで介護をしています。介護の仕事と高齢者とのふれいあいを愛しています。「あのとき、もっとこうしていれば介護士として成長できたのに」と思いこのホームページを運営し始めました。このホームページでは①新人介護士のスキルアップや仕事の悩みに関する情報ブログ運営から3ヶ月で「ブログ村」の「デイサービス」部門PV1位実績を達成。このホームページ以外にもこのサイトは製作者の社会福祉士、介護福祉士の経験や知識を中心に情報発信をするサイトです。このサイトの主はバーチャルアバターの桜彩音で、サイト主が情報発信しているという体でホームページを作成しています。その他、社会福祉士としてあるいは介護福祉士として制作者が必要と判断した情報も発信していきます。はじめまして、このサイトの主の櫻絢音です。13年間社会福祉士、介護福祉士としてデイサービスで介護をしています。介護の仕事と高齢者とのふれいあいを愛しています。「あのとき、もっとこうしていれば介護士として成長できたのに」と思いこのホームページを運営し始めました。このホームページでは①新人介護士のスキルアップや仕事の悩みに関する情報ブログ運営から3ヶ月で「ブログ村」の「デイサービス」部門PV1位実績を達成。このホームページ以外にもこのサイトは製作者の社会福祉士、介護福祉士の経験や知識を中心に情報発信をするサイトです。このサイトの主はバーチャルアバターの桜彩音で、サイト主が情報発信しているという体でホームページを作成しています。その他、社会福祉士としてあるいは介護福祉士として制作者が必要と判断した情報も発信していきます。 バイタルなどの記録や各種報告書の作成をサポートし、よりよいケアの提供につながります。 タブレットでケア記録業務が簡単に行えます タブレットを使用することにより、ケアの現場で簡単に入力、見たい情報をリアルタイムに確認できます。 看護記録が苦手！という方も多いでしょうが、実際、それほど難しいものではなく、書けば書くほど上手く書けるようになるため、どうしても分からない場合には、先輩に聞くなどして、書き方の基礎を学んでいきましょう。 改竄されているかもと疑われる書き方をしないという事です。 具体的には.