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Contentsおばんです！今回は、先日かなり久しぶりに末梢神経損傷の方を担当したこともあり、自身の知識の再確認や備忘録も兼ねて”末梢神経損傷”のことについてまとめていこうと思います！皆さんは末梢神経損傷の方を担当した事はありますか？？多くの方は”末梢神経障害”のほうが関わりが多いのではないでしょうか？末梢神経障害の場合はその原因は多岐に及び、神経・がん・内部疾患と様々な分野で発表されています。先日、投稿した糖尿病の記事においても登場しました。今回は、主に内科的な理由ではなく、外傷などの外的な要因によって障害された”末梢神経損傷”についてですが、では、まとめていきましょう！！まず、皆さん分かるかもしれませんが、末梢神経について簡単に説明しますいわゆる”神経系”といわれるものは２種類に分かれます大脳、小脳、脳幹（間脳、中脳、橋、延髄）、脊髄脳神経（嗅・視・動眼・滑車etc）、脊髄神経中枢神経と末梢神経の違いがわかったところで、次はその種類や原因について調べていきましょう！末梢神経損傷は様々な外傷によって生じます。他には、このような原因があります次は末梢神経損傷の種類についてとその神経領域ごとに簡単な症状をまとめます。主に外傷性腕神経叢麻痺と分娩麻痺とに分けられます。分娩麻痺（乳児）の場合は、腕神経叢とは、頸髄から胸髄（C5～Th1）にかけて出ている５本の神経が叢（くさむら）のように複雑に交叉している部分を指します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　損傷している神経の数や損傷の程度などによって予後予測は麻痺の型と損傷の程度によって検討していきます。腕神経叢損傷の麻痺の型には全型、上位型、下位型の3型があります。第5頚髄神経根から第1胸髄神経根（C5〜Th1）が全て麻痺する型部分回復すると、下位型麻痺へ移行する腕神経叢神経根の上位神経根（C 5~C７）に損傷を受けた場合の型腕神経叢神経根の下位神経根（C8～Th1）に損傷を受けた場合の型次は損傷の程度について！Parryは損傷の部位によって以下に分類しました！　　　　　　　　　　　　　　　　　　これらについては下の方で末梢神経損傷の重症度について紹介しています！腕神経叢損傷の予後予測において主に少しムーディ（死語か）な原因としてこれらは結構身に覚えがある方がいるかもですね！橈骨神経損傷は神経が高位か下位かで、生じる症状が違ってきます下垂手下垂指（手関節の伸展は可能だが、MP関節の伸展が不可）小児における上腕骨顆上骨折が橈骨神経を損傷させる頻度が最も高い要因のようですが、一般的にその場合の予後は良好で、6ヶ月以内に回復するとされています。一方で、切創などの神経断裂の場合は、骨折例と比較すると回復は遅く、軽度の麻痺が残存する場合もあるようです。正中神経損傷も切創や上腕骨顆上骨折などで引き起こされます。また、手関節掌側の真ん中くらいにある手根管の中で正中神経が圧迫されて起こる”と呼ばれるものもあります。正中神経損傷の部位は3つに分けられます。円回内筋へ分枝を与える部より円回内筋分枝部より長拇指屈筋分枝部までの間長拇指屈筋分枝部より頻度としては、低位の損傷が多いようです。手関節骨折の場合、下記の尺骨神経と同時に損傷する場合もあります。主な症状ですが母指から環指・母指側の２分の１までの掌側の感覚障害手関節屈曲・手指屈曲母指球の萎縮（猿手）母指～環指1/2の感覚障害と母指球筋萎縮母指・示指の第一関節屈曲不可、感覚障害はなし陽性の場合は母指と示指で丸を作らせると母指と示指の第1（DIP）関節の過伸展がおき、涙のしずくに似た形になります！→涙のしずくサイン：tear drop 徴候肘部管症候群ははるか昔に肘部管：肘関節の内側の骨のくぼみである尺骨神経溝とそのくぼみを覆う靭帯で構成されるギヨン管：手関節部の豆状骨と有鉤骨鉤の間にある骨線維性トンネル尺骨神経の損傷部位は正中神経と同様で3つに区分されます。尺側手根屈筋の分枝部より近位側尺側手根屈筋の分枝部と深指屈筋の分枝部の間までさらに遠位側において損傷されたもの主な症状は、有名な検査として、Froment（フローマン）サインがあります。陽性の場合は、両手（母指と示指）で紙をつまみ、反対方向に引っ張る時に母指の第1関節が曲がりますここからは下肢の末梢神経損傷についてですね！！腓骨頭骨折やその他の外傷、装具などの圧迫によって損傷されます。主な症状としては脛骨神経は身体の深部を通っているため、外傷による損傷を受けることはほとんどありません。相当強い力学的なエネルギーが加わり、大腿骨の顆部や脛骨の粉砕骨折が起こった場合に可能性がある程度です。あとは、医原生事故による切断くらいかと思います。脛骨神経の損傷によって、腓腹筋，ヒラメ筋の麻痺が出現し、さらにこの神経には肘部管症候群や手根管症候群と肩を並べるほど有名な絞扼性障害があります。”足根管という、症状としては を認めます！さあ、いかがだったでしょうか？簡単に損傷の主な原因や症状などについて簡単にまとめましたが、量が多くて若干後悔してきています笑次はどのように医師が診断していくかについてまとめていきます！では、どのように診断されていくのかについてまとめます！まず、その症状に当てはまれば診断は可能のようです。さらにそこから”確定診断”を行う場合にはなどの検査が行われます！この全てを行うわけではなく、各末梢神経ごとや症状によっても医師の方々は使い分けているようです。次は重症度についてですね！！これと下で書いている治療法の違いでこれらの情報はリハビリテーションを介入する上での目標設定にはなくてはなりません！ここは絶対覚えてからこの記事を閉じてほしい笑まずは、重症度分類からいきましょう！臨床所見から急性期の末梢神経損傷を 3つに分類しています。軸索の断裂を伴わない一過性の伝導障害髄鞘の損傷による一過的な障害です。通常、髄鞘は破損しても修復されます。原則として数日から数週間，遅くとも通常 12 週間以内に名前の通り、軸索の断裂が起こるその周りを囲っているシュワン細胞と神経周膜の連続性は保たれる軸索はワーラー変性をきたし、Tinel 徴候が出現内膜は損傷されていないため神経伝導は改善していく1 週後くらいから0.5 ~ 2 mm/日の速度で Tinel徴候が遠位に進行すれば順調な再生と考えられる末梢神経損傷が回復途上にあることを示す徴候と定義されます。第一次世界大戦中に銃創後の末梢神経損傷手術例について初めて報告がされたそうです。フランスの神経学者Jules Tinelからこの名前がとられたようです。この徴候は、傷害or圧迫された神経を指で軽く叩いた直後に局所的（神経線維の再生部位に一致）な異常感覚（しびれ感）を生じます軸索・神経上膜が断裂Tinel徴候は出現する自然回復はしないので神経縫合術などの手術適応になる神経過誤支配（misdirection）が生じる可能性がある簡単にいうと、神経が誤って本来繋がるべき神経に再生しないことです。軸索を覆っているSchwan管が断裂している場合から起こります。次はSaddon分類をさらに細かく分けた分類であるSunderlandは急性末梢神経損傷をさらに詳細に分類しました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Seddon分類：一過性神経伝導障害(neurapraxia)と同様Seddon分類：軸索断裂(axonotmesis)と同様軸索と神経内膜が断裂、外見上の神経の連続性は保たれる神経縫合による手術は必要なしSchwann管が断裂しているため、神経過誤支配を生じる可能性がある神経上膜は断裂しておらず神経の連続性は保たれる神経が断たれた間に瘢痕組織があるため自然回復が期待できない神経縫合を行っても機能回復は不完全な場合が多いSeddon分類：神経断裂(neurtomesis)と同様神経上膜まで断裂し神経の連続性は断たれてしまった状態IV度損傷と同様に自然回復は期待できない→神経移植が必要になる場合がある近年になって、Mackinnonらによって６型に分類されています。重症度分類は以上になっています！次は末梢神経損傷に対する治療法がどんなものがあるかですね。大別するとの２択のようです！保存療法は基本的に”絞扼性神経障害”に用いられることが多いようです。主な保存療法はこちら！！手術療法に関しては4種類あります。主に上で紹介している手根管症候群・骨折や外傷による癒着などの絞扼性障害に対する術式です。簡単に説明すると、神経を圧迫しているor神経に癒着している軟部組織を剥離します！！そのままの意味ですね！！連続性が絶たれた神経を縫合してつなぎ合わせる手術です。これもそのまま！！絶たれた神経とは別の神経の枝を採取してきてつなぎ合わせます。損傷された領域とは違う神経支配である筋や腱を付着部で切離し、 切離した部分を可動させたい部位に縫い付けて新しい機能を獲得する方法です。以上、手術方法について簡単にまとめました。”第 3 度損傷まで→神経剝離術第 4度以上→神経縫合術or神経移植術堀内行雄ら:神経剥離術　整形・災害外科 51:609―616, 2008より引用腱移行術の場合は、に行うようです。術後の機能予後について２８例の末梢神経損傷患者に対して調査した研究では（※腕神経叢、正中神経、橈骨神経、尺骨神経を対象）術後平均 13 カ月の経過での結果が完治 9 例（完治：損傷神経の支配領域の筋力が MMT4 以上に回復,または知覚検査で静的2点識別覚が10mm 以下に回復したもの）改善17例（改善：改善したが完治に至らないもの）不変２例（不変：術前と変わらないもの）術式別に完治が何人いたかというと…神経剥離術：１４例中６例が完治神経縫合術：10例中３例が完治神経移植術：完治なし上の資料によると、移植術の場合は結果としてはあまり芳しい結果にならなかったようです。あまり、日本において術後の文献がなかったので海外ではどうかと調べてみました。海外で有名なものに、Mackinnon SE　et al が４０年間で行った大規模な比較研究があります。 132人の正中神経損傷患者のうち移植術を受けた65人（49％）が良好（M4,S3+～M3,S3）～優れた（M5,S4）結果14人（11％）がまずまず（M2,S2-2+）な結果53人（40％）が悪い（M0-1,S0-1）結果を示したその中で、結果が芳しくなかった症例の特長として①54歳以上②傷害のレベルが肘の近位部③移植片の長さが7 cmを超える④手術が23か月以上遅れたSunderlandは４０年間の神経再建の結果に関して、このようにまとめています。①一般的に若い患者は高齢の患者よりも結果が優れている②早期の修復は修復が遅れてしまったものよりも優れている③単機能神経の修復は、混合神経修復よりも優れている④遠位修復は近位修復よりも優れている⑤短い神経移植は長い神経移植よりも優れているこれらのまとめから、移植術であっても年齢や傷害のレベル、手術のタイミングなどの様々な因子がその後の機能予後に影響していることが分かります。また後で、ご自身でも調べてみてください。最後に末梢神経損傷に対するリハビリテーションにおいて簡単にまとめていきましょう！！以下は末梢神経障害のリハビリテーション　　眞 野 行 生Peripheral Nerve Injury and Repair　Steve K.Lee運動障害以外の疾患に対するエビデンスに基づいた電気刺激療法　木村浩彰らなどの情報をもとにしてまとめました！末梢神経の損傷によって支配されている筋の萎縮が進み不動化すること特に急性期においては、神経が再生して回復してくるまでの期間にちなみに末梢神経損傷で関節可動域制限が最も引き起こしやすいのは, 末梢神経損傷によって足関節が不動となりますが、臥位・立位にかかわらず常に底屈位になりやすいためです。（神経損傷の急性期や術後においては神経の保護のために荷重制限を設けられる場合が多いため）関節可動域の維持には可動域練習が有効とされていますが荷重がかけられるような状態であれば、立位で傾斜面上の台などを利用したまた、リハビリ以外では、任意の方向に関節が屈曲・伸展することを防ぐこともできます。足関節に限ってですが、自身の施設にない方の場合は既製品のオルトップや下肢装具などで代用できるものがあればそういうものでもいいかもしれません。筋力強化練習も必要です！ただ、医師と相談しながら負荷量を調整するようにしましょう！それを踏まえた上であれば負荷量の調整方法は通常の筋力強化練習と同様でいいと思われます。（ポリオの後遺症やギランバレー症候群などの”末梢神経障害”の場合はバイオフィードバックは、感覚の入力を提供して、この機序について簡単に説明すると、介入初期においては、感覚の再教育が神経過誤支配による誤局在と過敏症を軽減し、圧力や振動などの触覚のサブモダリティを再編成するといわれています。ところで、”モダリティーは五感のことを指します。そしてそれに付随したイメージを”サブ”モダリティーといいます。今回のことで説明するとつまり、触覚のサブモダリティとは、私たちが、これをうまく利用すれば、容器に名前を書いていなくても砂糖と塩を神経損傷においては、感覚障害に対して、視覚などの荷重練習とかはその一般的な例ですね。介入後期においては、同じように視覚フィードバック（開眼・閉眼）を利用して電気刺激は筋萎縮や浮腫の軽減、筋力を増強する可能性があることや長期的にみて本人の心理的な負担などを軽減するといわれていますが、現状としては、萎縮を予防するという点においては治療的電気刺激(therapeutic electrical stimulation;TES )が該当します。末梢神経損傷による麻痺筋の筋収縮を誘発し筋萎縮を予防するというものですが、電気刺激療法は禁忌が多いので、十分検討しながら適用するか判断しましょう。ここから判断するに、外傷による神経損傷の場合は創部の状態にもよって適応の可否が分かれますので、基本的には（当たり前かもですが）医師と相談しながらの方がいいかと思います。電気刺激療法に並んで、温熱療法も用いられることがあります。骨や筋肉と同様に温熱療法による神経組織の再生促通の可能性について示唆されています。超音波療法は物理療法の中では、作用機序がいまだ解明されていないものの、皮膚修復に最も効果のある物理療法といわれています。上記の引用は余談です。末梢神経に対する温熱療法は以下の二つですエビデンスについては不十分ではあるものの、超音波療法についてはプラセボ群を比較して末梢神経損傷に対する超音波療法による介入は有効であるこのようにシステマティックレビューで掲載されてもいますこれについても実施の是非や出力の調整については医師と相談しながらの方がいいかと思われます！以上が比較的メジャーな介入方法でした！！この記事では、詳細に負荷量などの設定などについての説明はしていませんので、実際に使いたい場合は文献の調べ方がわからない方はこちら！！いかがだったでしょうか？今回は、自身の勉強のためという意味合いが強かったですが、同じような症例を担当した方の助けになれたらいいなと思います。この記事が参考になった方は下のバナーやSNSボタンをクリックしてくれたら嬉しいです！！FOLLOW関連記事は見つかりませんでした。 埼玉県の急性期病院で理学療法士をしています入職から2年くらい浅はかだった私は勉学や技術の研鑽よりも遊びを優先して過ごした日々そのツケは次の年くらいから回ってきました幸い上司に恵まれた僕は心を入れ替えます「人生をより豊かに　自分も他人も」これをモットーとしてライフワークバランスを意識した生活を意識して生活しています自分の知識を深めながらブログを書いていきたいですブログランキングに参加しています！もしよろしければ下のバナーをポチッとして応援していただけたら嬉しいです！！ ©Copyright2020